2008年7月，我国医疗器械研发领域展示的成绩令人鼓舞，具有自主知识产权的内窥镜“防护外衣”、首块高血压病基因诊断芯片、获准上市的国产紫杉醇药物支架等，一系列新技术成果使医疗器械研发领域酝酿出胜似七月骄阳的热度。

    一次性“外衣”保证内镜安 全

    不少患者对医用内窥镜的消毒问题存在担忧，而这种器械的清洗消毒一直困扰着临床界。为内窥镜穿上一次性“外衣”，避免引起交叉感染——北京军区总院对根据这一原理研制的完全具有我国自主知识产权的“医用内窥镜防护系统”进行了大量临床研究后，证实其可有效防止交叉感染，节省消毒时间，有效提高内镜检查效率。该项研究成果的论文发表在较近出 版的《中华消化内镜》杂志上。

    内窥镜检查和手术的优势非常突出，其能深入患者体腔诊断，具有直观性、可靠性、微创性，现已成为临床不可替代的一项诊疗技术。然而，在内窥镜检查与手术中，医生在钳取活体组织等时不可避免地会接触到血液、体液。内窥镜一旦被污染，患者在镜检后从感染的发生到出现症状需要一段时间，这导致许多医院低估了感染的严重性。内窥镜造价高，又不能一次性使用。因此，对其消毒要求很高。但是，实际的消毒操作又存在很多困难，尤其是对污染较为严重的细长钳道管的消毒，只靠认真细致的浸泡和冲洗等仍不完全可靠。此外，内窥镜的高分子材料不能耐高温、高压，致使灭菌手段受限。

    近年来，美国食品药品管理局、英国疾病控制与预防中 心都强烈呼吁并制定出许多与内窥镜使用相关的“指南”和“规定”，我国卫生部也出台了相关“操作规范”等强制性程序要求。另外，长期以来，为了解决内窥镜的消毒问题，美、日等国家的科研工作者提出了上百项解决方案，其中较为理想的是用一次性防护套将内窥镜从钳道管的内表面到插入部的外表面覆盖，使受术者体液、血液与镜体隔离，实现内窥镜一人一换的目的。美国公司按照这种方案制出的一种D字形结构的内窥镜镜体与其一次性钳道管和护套套装后构成圆柱体，但其内窥镜镜体本身的D字形结构不利于镜体弯曲转向，穿脱套囊还需要专用设备，产品价格昂贵（一只护套约100美元），操作时间长（10分钟），限制了其推广。

    据了解，沈阳沈大内窥镜有限公司用近6年的时间成功研制出的医用内窥镜防护系统，主要是用一次性耗材与相应器械将内窥镜从镜体内的钳道管到镜体外的各表面全部保护起来，与患者体腔、体液、血液隔离。在研制过程中，该项目得到北京军区总医院盛剑秋、李世荣等专家的指导。该项目共申请22项专利保护。有关专家认为，该产品性能优于目前尚不成熟的国外同类产品，有更好的操作性、舒 适性和消毒的可靠性，可提高镜体寿命，有效降低医源性交叉感染的危险性。目前，该系统在北京军区总医院限量开展临床应用。研发人员表示，随着人们对经血液、体液传染的艾 滋病、肝炎以及幽门螺旋杆菌等传染病防范意识的加强，该产品有广阔的市场发展前景。

无聚合物药物涂层冠脉支架 

    一种具有国际水平的新型药物支架——无聚合物药物涂层冠脉金属支架系统，在大连大学董何彦教授领导的科研团队手中“诞生”。这是我国第 一个获准上市的无高分子聚合物涂层的药物支架。其研制过程历经十余年的时间。它的问世，意味着我国成为全球第 二个自主研制无聚合物涂层载药心血管支架的国家。临床研究表明，该支架可使置入患者缩短一半的用药时间。

    支架是治疗心血管疾病的常用医疗器械。但是，单独使用支架，一些患者会出现血管再狭窄。另外，传统药物支架是利用高分子聚合物作为载体携带药物，不利于药物更好地发挥疗效。董何彦教授带领的科研团队从改变支架载药技术出发，开发出新型微盲孔载药支架。他们在金属界面原位立体生成微盲孔，使支架表面密布蜂窝状“小坑”，药物就存放在这些“小坑”里。由于不再使用高分子聚合物，药物缓释后不存在载体脱落问题，因此患者服用抗凝血药的时间可以缩短一半以上。同时，血管内皮细胞也更容易包裹支架，完成血管重建。研究表明，微盲孔并没有影响支架的生物力学性能，其使用的安 全性与普通药物支架无异，其价格与传统药物支架相差无几。

三．医用超声耦合剂的发展历史与现状

1．国外

    因脉冲回波式医用超声是从超声探伤转化而来，故早期所用基本上是矿物油(包括凡士林、黄油)、乳化石腊油、植物油、硅油、硅脂、羧甲基纤维素溶液等原本用于探伤的耦合剂。但由于其声学特性欠合理，而且存在刺激皮肤、损坏探头、脏污衣物、不易清除等一系列缺陷，迫切需要具备前面所述综合特性的新剂型问世，而终选定的就是高分子凝胶型制剂。早在80年代初我国开始进口B超仪器时，设备随带和嗣后进口的医用超声耦合剂，就是以卡波姆树脂(carbomer，聚丙烯酸类化合物)为主要原料，并加入中和剂、润湿剂、防腐剂、着色剂等配制而成，由Parker公司制造和销售，被视为“金标准”的Aquasonic-100型凝胶。

    经过30多年的发展，国外生产医用超声耦合剂的企业除Parker 公司外，比较著 名的还有Ultra/phonic、Sonotech、Liquasonic、Othersonic、Graham、Safescan等多家，所销售的产品既有用于完好皮肤、包装大小不等的普通型凝胶，也有用于腔内和术中的灭菌型(sterile)凝胶，还有凝胶垫、耦合凝凝胶预热器等。尤其是Parker和Sonoteth两家，其产品可谓琳琅满目。需要指出的是，Sonoteth公司新推出的灭菌型耦合凝胶，并非将现有卡波姆树脂型制剂经灭菌处理而成，而是主要成分不同的全新配方，其主要特点是与活组织生物相容、可生物降解、可生物消除。此外，鉴于耦合剂所含气泡对治疗效果的不利影响，该公司还特意制售一种专用于体外冲击波碎石的无气泡剂型。

2．国内

    国内对医用超声耦合剂的使用是伴随着国产A超和进口B超的临床应用开始的。由于属于消耗品且进口货价格高昂，加之不拥有卡波姆树脂及其凝胶的制造技术，国内多数医院在很长时间内所用的都是自行配制、性能远不如卡波姆凝胶的代用品。自1984年至2006年，国内刊物上一直有关于耦合剂配制和使用的文章发表，但除个别情况外，几乎都还停留在羧甲基纤维素溶液和石腊油乳液等落伍剂型。耦合剂的行业标准虽然已经制定并实施了近10年，但医务界几乎都不知晓，以致标准中针对医院的内容形同虚设。

    国内对卡波姆凝胶型耦合剂的研制和生产于上世纪90年代中期始于天津。其主要原料原来均系进口，后国内虽有生产，但质地仍有差距。由于国家法规和技术标准的导向作用，现国内正式生产的产品均为卡波姆凝胶型。产地主要为天津、上海、北京、山东等，但至今未出现规模和名气较大的厂家。在国家主管部门编制的《医疗器械分类目录》中，耦合剂列在“医用超声仪器及有关设备”项下，属于Ⅰ类产品，其注册准产由省级食品药品主管部门负责。在现有产品中，绝大多数是在完好皮肤上使用的通用型制剂；用于穿刺活检场合及经阴道、经直肠探头保护套内(和外)使用的消毒灭菌型制剂，近两年来已有不止一家研制生产。

四．国外有关医用超声耦合剂临床应用的研究与实践

    按照国际惯例和我国的《医疗器械监督管理条例》，所有提供临床实用的医疗器械，都须满足安 全和有效两项要求。勿庸置疑，在通常情况下，通过正规渠道购置的医疗器械，包括耦合剂这样具有制剂形态的特殊产品，经历研制、生产、销售阶段的种种严格把关，原则上都是符合安 全有效性要求的。然而，从工厂的产品到医院的用品还需要跨越一个“正确使用”的门坎。原因很简单：制造者、监管者和使用者所瞩望的安 全有效是以正确使用为前提的，错误使用而指望安 全有效无异于缘木求鱼。

    为做到正确使用耦合剂以达到制造、购买、监管者共同瞩望的安 全有效性目标，西方国家的官方和民间做了许多很有价值的工作。其中，有效性主要着眼于透声效果，安 全性主要着眼于对人体组织的影响及对交叉传染的防备。

1．关于透声特性的研究

    关于耦合剂透声特性的研究，治疗界多于诊断界，且以英国较活跃。据Hertfordshire大学L. Poltawski等人发表于“Ultrasound in Medicine and Biology”2007年第 1期，题为“英国治疗师常用超声耦合剂的相对透射率”的报告中称，该项研究收集了7家公司的7种型号样品，在室温，1.1MHz和3.4MHz两种频率，0.1~1.5W/cm2多种声强条件下，用辐射力天平测量超声波通过除气水和0.2~6.0mm厚耦合剂层的相对透射情况。其结论是：在测量所在条件下，被测样品的透射率没有具有临床意义的差异。医学界其他人的研究也采用的是类似的思路和方法。

    比较正规的研究是由Sonoteth公司进行的。然而，在2006年发表的资料中，其所提“理想”耦合剂的特性完全落在我国早在1998年即已发布实施的行业标准范围内。

2．耦合剂临床风险的分级

    出于职业角度和思维模式，医院和医生更关注耦合剂的临床安 全性。据澳大利亚医学超

    声学会(ASUM)2005年5月份的公报所载，按照与患者接触的紧密程度和交叉传染的风险程度，可将超声探头(治疗头)的应用分为三级：

(1)低风险行为：与完好皮肤接触，包括腹部、乳房和小器官成像等；

(2)中风险行为：与粘膜接触，包括眼部、食道、阴道、直肠和会阴部位的超声诊断；

(3)高风险行为：与血液产物直接接触，包括术中和血管内等部位的超声诊断。

    耦合剂是伴随与探头工作的，显然也应该按此思路分级。从发表的资料看，虽然该划分方法并非国际标准之类权威文件，但在其前后的工作基本上都是按照类似思路进行的。

3．经完好皮肤的超声诊断/治疗行为

    在完好皮肤上行超声检查原则上有非灭菌型耦合剂即可，此说法虽未见于正式文件，但厂商按此生产、销售，医生按此购买、使用，表明事实上已成为界内共识。在这个“低风险”级别上，医生从安 全角度关心的是如何防止和减少不同患者之间的交叉传染。在这方面，比较有代表性的是加拿大多伦多医院诊断影像科D.Muradali等人在上世纪90年代中期进行的研究。其结论为：只要用纸巾将超声探头擦拭至目视干净即不会造成致病性传染，不必在额外使用Hibidil(重量/体积浓度为0.05%的葡萄糖酸氯己定)消毒液处理。他们依据自己的经验建议：包括在不干净的扫描部位、开放的伤口和皮肤感染部位使用的探头在内，在相邻两次检查操作之间，将其简单地用清洁、干燥、非灭菌的纸巾擦拭即可。在完成当日zui后一个患者的检查之后，建议用Hibidil之类消毒液清洗，以除去耦合凝胶的所有痕迹，原因是耦合剂可能会支持细菌的过夜生长。他们认为，如此既清洁了探头，又防止了细菌过夜生长，对于控制传染是既有效又省时、省钱的好办法。

D.Muradili等人的实验中还包括了穿刺部位，对此及前述伤口之类并非真 正“完好皮肤”的情况，是存有异议的。如西澳大利亚州政府卫生部2004年发布，题为“超声诊断中交叉传染的预防”的文件中，对于腹部超声的要求是：“探头每次使用之后，用软布擦去耦合凝胶并用流水冲洗。对于有伤口、擦伤的患者，应将探头用护套包裹，用完之后用软布擦去耦合剂并用流水冲洗。”在一份题为“欧洲医疗仪器清洗、消毒和灭菌指南”的文件中则要求：“每次用完之后，用灭菌纸巾擦去残存的耦合凝胶。”而在加拿大卫生部的文件中则索性规定，活检穿刺操作须使用灭菌型耦合剂。

4．经阴道的超声检查行为

    由于腔内超声检查和治疗的日渐普及，加之粘膜薄弱、易受损伤和感染，国际上较为关注其临床卫生和交叉传染问题。在研究和实践的基础上，有些国家的政府机关和学术/行业团体制定和发布了一些很有指导意义的文件，其中直接涉及经阴道超声的内容为：    

(1)耦合剂的选择和使用

    用耦合剂驱除探头与人体组织或与护套之间的空气、保真的超声传播通道，是超声技术的一个重大进步。除了工业上的铁轨探伤不得已采用依靠软橡胶的干耦合之外，在医学超声领域，人们致力的不是去掉耦合剂，而是对它的更佳选择和用后处理问题。

    鉴于阴道探头所用商品护套的穿孔率达8~81%，避孕套的穿孔率达0.9~2%，探头和耦合剂依然有接触粘膜的机会，故在加拿大卫生部发给全国所有医院负责人，题为《源于超声和医用凝胶的严重传染风险》的通知中明确规定：“对于以器件穿过组织(如用针抽吸、用针定位和组织活检)的所有有创性操作，涉及灭菌环境和在非完好皮肤、婴儿监护室的婴儿身上进行的所有操作，都须使用灭菌型凝胶。应该考虑，灭菌或制菌凝胶也是为了在完好粘膜(如食道粘膜、胃粘膜、直肠粘膜、阴道粘膜)上进行的操作准备的。”而经美国FDA批准注册的Sonoteth产ScanLube牌凝胶，由于具有活组织生物相容性并可生物降解，且润滑特性优异，可涂布于探头内外，从而达到透声、润滑、防交叉传染的综合效果。

(2)探头护套的选择和使用

    AIUM的前述《指南》中明确要求：“探头应用隔膜包裹。如所用隔膜为避孕套，应是无润滑剂和不含药物的。操作者应该知道，现已证明，与市售的探头护套相比，避孕套更不容易破漏，其AQL(可接受质量级)是标准检查用手套的6倍，与手术用手套相当。使用者还应注意乳胶的敏感性问题，并设法寻求非乳胶型隔膜。为了保护患者和医务人员，所有腔内检查，整个过程均应由戴有适当手套的人员进行。应该用手套从探头上摘下避孕套或其它隔膜，并按规定方法清洗探头。在除去隔膜(避孕套)之后，注意切勿让患者的分泌物脏污探头。在整个过程完成之后，应该用肥皂和水彻 底洗手。”

五．结束语

1．耦合剂在超声诊断和治疗操作中起着决定成败、优劣的作用，作为使用者，不仅要认识它，而且应深入了解它；

2．专业名词术语标准中并无“导声”及“导声胶”一说，正式著述中应采用“透声”和“超声耦合剂”等规范用语。

3．与在完好皮肤上进行的非介入性超声相比，包括阴道超声在内所有接触粘膜的诊断/治疗操作，对患者的安 全性威胁大得多，故对耦合剂、探头护套等相关用品须精心选择，正确使用，切实实现安 全有效；

4．关于阴道超声，以下三点已属于国际共识：(1)探头必 须戴有避孕套之类护套(注意寻求非乳胶制品)；(2)护套内须充以耦合剂，且zui好是灭菌型制剂；(3)在由于年龄和病患等原因润滑不佳的情况下，护套外表面也应涂布耦合剂，而且应是灭菌型制剂。

5．国家医药行业标准YY0299对医疗机构自配自用耦合剂应该履行的手续和剂型限制与针对厂商的相同，以节约为由配制纤维素和石腊油型制剂属于违规行为，应予禁止。